Κοινωνική πολιτική και περιφερειακή ανάπτυξη: περιφερειακές ανισότητες ως προς την κατανομή των πόρων της δημόσιας δευτεροβάθμιας περίθαλψης στην Ελλάδα

Εισαγωγή: Η διατήρηση υψηλού επιπέδου υγείας και ευεξίας του πληθυσμού μιας χώρας προϋποθέτει την ύπαρξη ενός βιώσιμου και αποδοτικού συστήματος υγείας και πρόνοιας. Τα συστήματα υγείας σε όλες σχεδόν τις αναπτυγμένες χώρες καλούνται να ανταποκριθούν σε μια σειρά από καίριους παράγοντες όπως οι αυξανόμενες δαπάνες για την υγεία, οι αυξανόμενες ανάγκες και προσδοκίες των πολιτών, η δημογραφική γήρανση, η μετανάστευση κ.λπ. Στην χώρα μας, η τρέχουσα κοινωνικο-οικονομική συγκυρία (Μνημόνιο, περιορισμός δαπανών, ύφεση κ.λπ.) κάνει επιτακτικότερη την αναγκαιότητα ενός αποτελεσματικού και βιώσιμου δημόσιου συστήματος υγείας που θα καλύπτει τις ανάγκες των πολιτών και θα εξασφαλίζει ποιοτικές και ολοκληρωμένες υπηρεσίες. Σκοπός της παρούσας διατριβής είναι να διερευνήσει και εντοπίσει την ανισότητες και αποκλίσεις τόσο ως προς την κατανομή όσο και ως προς την αποδοτικότητα των πόρων του ΕΣΥ στη νοσοκομειακή περίθαλψη μέσα από τη συσχέτιση της ζήτησης υπηρεσιών υγείας με τους προσφερόμενους πόρους (ανθρώπινο δυναμικό, βιοϊατρική τεχνολογία, κτιριακές υποδομές κ.λπ.). Η ανάδειξη των ανισοτήτων αυτών μπορεί να αποτελέσει χρήσιμο εργαλείο στην πολιτεία σε μια προσπάθεια προσέγγισης της βέλτιστης κατανομής με βάση το επιδημιολογικό προφίλ και τις σύγχρονες ανάγκες του πληθυσμού της χώρας. Στο πλαίσιο αυτό η παρούσα διατριβή καλείται να απαντήσει στα ακόλουθα ερευνητικά ερωτήματα: 1. Η υφιστάμενη κατανομή των πόρων της νοσοκομειακής περίθαλψης οδηγεί σε περιφερειακές ανισότητες ως προς την προσφορά υπηρεσιών υγείας και σε ποιο βαθμό; 2. Ποια είναι η βέλτιστη κατανομή των πόρων νοσοκομειακής περίθαλψης στο Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ); 3. Είναι η υφιστάμενη κατανομή των πόρων αποδοτική και, αν όχι, σε ποιες μονάδες εντοπίζονται αναξιοποίητοι πόροι με στόχο τη βέλτιστη ανακατανομή ; 4. Πως και με ποια εργαλεία μέτρησης των αναγκών υγείας μιας περιφέρειας, των ανισοτήτων στη παροχή υπηρεσιών υγείας και της ορθολογικής κατανομής των πόρων, η ανάπτυξη της υγειονομικής φροντίδας στη περιφέρεια συνιστά παράγοντα περιφερειακής ανάπτυξης; Μεθοδολογικό πλαίσιο: Βασική μονάδα εξέτασης της παρούσας έρευνας αποτέλεσε το δημόσιο νοσοκομείο του ΕΣΥ. Ειδικότερα διερευνήθηκε η δραστηριότητα του συνόλου των νοσοκομείων στις 13 Περιφέρειες της χώρας (123 νοσοκομεία), με εξαίρεση τα ψυχιατρικά νοσοκομεία, τα οποία, λόγω των ιδιαιτεροτήτων που παρουσιάζουν, δεν έχουν συμπεριληφθεί στην παρούσα έρευνα, καθώς επίσης και τα στρατιωτικά νοσοκομεία και το Αρεταίειο λόγω έλλειψης στοιχείων. Τα στοιχεία που συγκεντρώθηκαν περιλαμβάνουν: α) στοιχεία υποδομών (ανεπτυγμένες κλίνες, προσωπικό, κλινικές, τομογράφοι, μονάδες τεχνητού νεφρού ανά νοσοκομείο) β) στοιχεία νοσηλευτικής δραστηριότητας (νοσηλευθέντες, ημέρες νοσηλείας, χειρουργικές επεμβάσεις, επισκέπτες ΤΕΠ, ΤΕΙ) και γ) στοιχεία κόστους νοσοκομειακής δραστηριότητας (φαρμάκων, υγειονομικού υλικού, αντιδραστηρίων). Η μεθοδολογία της παρούσας διατριβής βασίζεται: I) Στον υπολογισμό της βέλτιστης κατανομής των μονάδων υγείας του ΕΣΥ μέσα από την αξιοποίηση ενός πολυκριτηριακού μοντέλου Περιφερειακής Κατανομής Πόρων Νοσοκομειακής Περίθαλψης με βάση τα κριτήρια: ζήτησης και χρησιμοποίησης υπηρεσιών υγείας κατά ηλικιακή ομάδα και φύλο, κατάστασης υγείας πληθυσμού, κάλυψης υπηρεσιών υγείας. II) στην αξιολόγηση της νοσηλευτικής δραστηριότητας των νοσοκομείων του ΕΣΥ μέσα από δείκτες λειτουργικής και οικονομικής αποδοτικότητας. Επισημαίνεται ότι η αξιολόγηση της αποδοτικότητας των μονάδων προσεγγίστηκε με δύο τρόπους: α) συγκριτική αξιολόγηση ομοειδών νοσοκομειακών μονάδων κατόπιν ταξινόμησής τους σε τέσσερις κατηγορίες βάσει πλήθους ανεπτυγμένων κλινών (και ως εκ τούτου και προσωπικού, δεδομένου ότι συνδέονται βάσει σχετικής νομοθεσίας) και β) αξιολόγηση της χρήσης των διαθέσιμων πόρων κάθε μεμονωμένης νοσοκομειακής μονάδας μέσα από τη χρήση ευρέως διαδεδομένων δεικτών βάσει διεθνούς βιβλιογραφίας και τη σύγκρισή τους είτε με μια αποδεκτή –εμπειρικά– τιμή (όπου αυτό είναι εφικτό) είτε με το μέσο όρο της χώρας. Αποτελέσματα: Με βάση το πολυκριτηριακό μοντέλο Περιφερειακής Κατανομής Πόρων Νοσοκομειακής Περίθαλψης προκύπτει ότι οι δημόσιες νοσοκομειακές μονάδες της Περιφέρειας Αττικής –σε συνάρτηση πάντα και με την εκφρασμένη ζήτηση αλλά και το επιδημιολογικό προφίλ του πληθυσμού- υποχρηματοδοτούνται και υπολείπονται σημαντικά από τη βέλτιστη κατανομή, έλλειμμα το οποίο σε χρηματικούς όρους προσεγγίζει τα 0,5 δις ευρώ ετησίως. Αν μάλιστα ήταν τεχνικά εφικτό στο υπόδειγμα να υπολογιστεί αντί του πληθυσμού της Περιφέρειας Αττικής ο πραγματικός πληθυσμός που εξυπηρετείται από τα νοσοκομεία της περιφέρειας, τότε είναι σίγουρο πως το «έλλειμμα» αυτό -και κατ’ επέκταση η πραγματική απόκλιση χρηματοδότησης- θα ήταν πολύ μεγαλύτερο. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό εύρημα καθώς μέχρι σήμερα υπάρχει ευρέως διαδεδομένη η αντίληψη της υπερσυγκέντρωσης διαθέσιμων πόρων στην πρωτεύουσα σε σχέση με τις υπόλοιπες περιφέρειες. Αντίθετα, η πλειοψηφία των περιφερειών της χώρας, και ιδιαίτερα οι Περιφέρειες Κρήτης και Ηπείρου, που μάλιστα εξυπηρετούν σχεδόν αποκλειστικά τον πληθυσμό ευθύνης τους, φαίνεται να υπερχρηματοδοτούνται ετησίως με €123 εκ. και €100 εκ. αντίστοιχα. Από την ανάλυση των στοιχείων προκύπτει επίσης ότι οι περιφερειακές ανισότητες αφορούν τόσο την κατανομή του απασχολούμενου προσωπικού (κατά βάση ιατρικού και νοσηλευτικού) όσο και την κατανομή του εξοπλισμού βιοϊατρικής τεχνολογίας. Σε συνδυασμό με τα παραπάνω, ένα επίσης σημαντικό στοιχείο που εξάγεται από την παρούσα έρευνα είναι οι σημαντικές αποκλίσεις που παρατηρούνται στους δείκτες λειτουργικής και οικονομικής αποδοτικότητας μεταξύ των νοσοκομειακών μονάδων. Οι αποκλίσεις αυτές, σταθμισμένες μάλιστα με το μέγεθος του νοσοκομείου, είναι τόσο σημαντικές που φαίνεται επιτακτική η ανάγκη του ελληνικού υγειονομικού συστήματος να προχωρήσει άμεσα σε ενέργειες, αφενός, βέλτιστης ανακατανομής των διαθέσιμων –μη αξιοποιήσιμων– πόρων και, αφετέρου, συστηματικού ελέγχου και παρακολούθησης της δραστηριότητας των μονάδων υγείας. Επισημαίνεται τέλος πως από τη σχετική ανάλυση των στοιχείων, στη χώρα μας διαπιστώνεται πως όσο μεγαλύτερο από πλευράς δυναμικότητας κλινών είναι ένα νοσοκομείο τόσο καλύτερη εικόνα από πλευράς δεικτών νοσηλευτικής δραστηριότητας (πληρότητα, μέση διάρκεια νοσηλείας κ.λπ.) και οικονομικής αποδοτικότητας (κόστος ανά νοσηλευθέντα, ημερήσιο κόστος νοσηλείας κ.λπ.) παρουσιάζει. Συμπεράσματα - Προτάσεις: Η σύγχρονη πολιτική υγείας πρέπει να στοχεύει σε συντονισμένες προσπάθειες και διατομεακές δράσεις που θα περιλαμβάνουν τον αναπροσανατολισμό της νοσοκομειακής περίθαλψης, την ανάπτυξη της πρωτοβάθμιας φροντίδας και της δημόσιας υγείας, την έμφαση στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη και τη μείωση των υγειονομικών ανισοτήτων. Υπό το πρίσμα αυτό, με βάση τα ευρήματα και τα συμπεράσματα της παρούσα διατριβής, στο πλαίσιο εξορθολογισμού των δαπανών στις υπηρεσίες υγείας αλλά και της εξασφάλισης της βιωσιμότητας του ΕΣΥ, η Πολιτεία θα πρέπει να αναλάβει πρωτοβουλίες που μεταξύ άλλων θα στοχεύουν: Στην ενίσχυση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας με στόχο την αποσυμφόρηση των νοσοκομειακών μονάδων για χαμηλής βαρύτητας περιστατικά. Στη συγχώνευση νοσοκομείων ή/και τη μείωση των νοσοκομειακών κλινών, με σκοπό τη βέλτιστη χρήση των πόρων. Στην αλλαγή χρήσης μη αποδοτικών νοσοκομειακών μονάδων σε συνδυασμό με την ανάπτυξη νέων εξειδικευμένων δομών υπηρεσιών υγείας (π.χ. ξενώνες τελικού σταδίου, μονάδες βραχείας νοσηλείας, υπηρεσίες κατ’ οίκον φροντίδας, κέντρα αποκατάστασης κ.λπ.). Στη βελτίωση της κατανομής του προσωπικού, και ιδιαίτερα του νοσηλευτικού, μεταξύ των νοσοκομείων της χώρας. Στην υλοποίηση ενεργειών βελτίωσης της οργάνωσης και απόδοσης των μονάδων υγείας (π.χ. ορισμός διοικητών με επαγγελματικά και επιστημονικά κριτήρια, εφαρμογή του μοντέλου των κλειστών νοσηλίων (DRG’s), διαχείριση σε κεντρικό επίπεδο των διαδικασιών προμηθειών κ.λπ.).