Κοινωνική πολιτική και περιφερειακή ανάπτυξη: περιφερειακές ανισότητες ως προς την κατανομή των πόρων της δημόσιας δευτεροβάθμιας περίθαλψης στην Ελλάδα
Τίτλος:
Social policy and regional development: regional disparities in resource allocation of public secondary hospital care in Greece
Κύρια Υπευθυνότητα:
Αδαμόπουλος, Αθανάσιος Δ.
Επιβλέπων:
Γιώτη-Παπαδάκη, Όλγα
Θέματα:
Κρατικά νοσοκομεία -- Ελλάδα -- Οικονομία Νοσοκομειακή περίθαλψη -- Οικονομικές απόψεις -- Ελλάδα Κυβερνητική βοήθεια -- Ελλάδα Περιφερειακός σχεδιασμός -- Οικονομικές απόψεις -- Ελλάδα Regional planning -- Economic aspects -- Greece Public hospitals -- Greece -- Economy Medical care -- Economic aspects -- Greece
Πάντειο Πανεπιστήμιο Κοινωνικών και Πολιτικών Επιστημών
Περίληψη:
Εισαγωγή: Η διατήρηση υψηλού επιπέδου υγείας και ευεξίας του πληθυσμού μιας χώρας προϋποθέτει την ύπαρξη ενός βιώσιμου και αποδοτικού συστήματος υγείας και πρόνοιας. Τα συστήματα υγείας σε όλες σχεδόν τις αναπτυγμένες χώρες καλούνται να ανταποκριθούν σε μια σειρά από καίριους παράγοντες όπως οι αυξανόμενες δαπάνες για την υγεία, οι αυξανόμενες ανάγκες και προσδοκίες των πολιτών, η δημογραφική γήρανση, η μετανάστευση κ.λπ. Στην χώρα μας, η τρέχουσα κοινωνικο-οικονομική συγκυρία (Μνημόνιο, περιορισμός δαπανών, ύφεση κ.λπ.) κάνει επιτακτικότερη την αναγκαιότητα ενός αποτελεσματικού και βιώσιμου δημόσιου συστήματος υγείας που θα καλύπτει τις ανάγκες των πολιτών και θα εξασφαλίζει ποιοτικές και ολοκληρωμένες υπηρεσίες. Σκοπός της παρούσας διατριβής είναι να διερευνήσει και εντοπίσει την ανισότητες και αποκλίσεις τόσο ως προς την κατανομή όσο και ως προς την αποδοτικότητα των πόρων του ΕΣΥ στη νοσοκομειακή περίθαλψη μέσα από τη συσχέτιση της ζήτησης υπηρεσιών υγείας με τους προσφερόμενους πόρους (ανθρώπινο δυναμικό, βιοϊατρική τεχνολογία, κτιριακές υποδομές κ.λπ.). Η ανάδειξη των ανισοτήτων αυτών μπορεί να αποτελέσει χρήσιμο εργαλείο στην πολιτεία σε μια προσπάθεια προσέγγισης της βέλτιστης κατανομής με βάση το επιδημιολογικό προφίλ και τις σύγχρονες ανάγκες του πληθυσμού της χώρας. Στο πλαίσιο αυτό η παρούσα διατριβή καλείται να απαντήσει στα ακόλουθα ερευνητικά ερωτήματα: 1. Η υφιστάμενη κατανομή των πόρων της νοσοκομειακής περίθαλψης οδηγεί σε περιφερειακές ανισότητες ως προς την προσφορά υπηρεσιών υγείας και σε ποιο βαθμό; 2. Ποια είναι η βέλτιστη κατανομή των πόρων νοσοκομειακής περίθαλψης στο Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ); 3. Είναι η υφιστάμενη κατανομή των πόρων αποδοτική και, αν όχι, σε ποιες μονάδες εντοπίζονται αναξιοποίητοι πόροι με στόχο τη βέλτιστη ανακατανομή ; 4. Πως και με ποια εργαλεία μέτρησης των αναγκών υγείας μιας περιφέρειας, των ανισοτήτων στη παροχή υπηρεσιών υγείας και της ορθολογικής κατανομής των πόρων, η ανάπτυξη της υγειονομικής φροντίδας στη περιφέρεια συνιστά παράγοντα περιφερειακής ανάπτυξης; Μεθοδολογικό πλαίσιο: Βασική μονάδα εξέτασης της παρούσας έρευνας αποτέλεσε το δημόσιο νοσοκομείο του ΕΣΥ. Ειδικότερα διερευνήθηκε η δραστηριότητα του συνόλου των νοσοκομείων στις 13 Περιφέρειες της χώρας (123 νοσοκομεία), με εξαίρεση τα ψυχιατρικά νοσοκομεία, τα οποία, λόγω των ιδιαιτεροτήτων που παρουσιάζουν, δεν έχουν συμπεριληφθεί στην παρούσα έρευνα, καθώς επίσης και τα στρατιωτικά νοσοκομεία και το Αρεταίειο λόγω έλλειψης στοιχείων. Τα στοιχεία που συγκεντρώθηκαν περιλαμβάνουν: α) στοιχεία υποδομών (ανεπτυγμένες κλίνες, προσωπικό, κλινικές, τομογράφοι, μονάδες τεχνητού νεφρού ανά νοσοκομείο) β) στοιχεία νοσηλευτικής δραστηριότητας (νοσηλευθέντες, ημέρες νοσηλείας, χειρουργικές επεμβάσεις, επισκέπτες ΤΕΠ, ΤΕΙ) και γ) στοιχεία κόστους νοσοκομειακής δραστηριότητας (φαρμάκων, υγειονομικού υλικού, αντιδραστηρίων). Η μεθοδολογία της παρούσας διατριβής βασίζεται: I) Στον υπολογισμό της βέλτιστης κατανομής των μονάδων υγείας του ΕΣΥ μέσα από την αξιοποίηση ενός πολυκριτηριακού μοντέλου Περιφερειακής Κατανομής Πόρων Νοσοκομειακής Περίθαλψης με βάση τα κριτήρια: ζήτησης και χρησιμοποίησης υπηρεσιών υγείας κατά ηλικιακή ομάδα και φύλο, κατάστασης υγείας πληθυσμού, κάλυψης υπηρεσιών υγείας. II) στην αξιολόγηση της νοσηλευτικής δραστηριότητας των νοσοκομείων του ΕΣΥ μέσα από δείκτες λειτουργικής και οικονομικής αποδοτικότητας. Επισημαίνεται ότι η αξιολόγηση της αποδοτικότητας των μονάδων προσεγγίστηκε με δύο τρόπους: α) συγκριτική αξιολόγηση ομοειδών νοσοκομειακών μονάδων κατόπιν ταξινόμησής τους σε τέσσερις κατηγορίες βάσει πλήθους ανεπτυγμένων κλινών (και ως εκ τούτου και προσωπικού, δεδομένου ότι συνδέονται βάσει σχετικής νομοθεσίας) και β) αξιολόγηση της χρήσης των διαθέσιμων πόρων κάθε μεμονωμένης νοσοκομειακής μονάδας μέσα από τη χρήση ευρέως διαδεδομένων δεικτών βάσει διεθνούς βιβλιογραφίας και τη σύγκρισή τους είτε με μια αποδεκτή –εμπειρικά– τιμή (όπου αυτό είναι εφικτό) είτε με το μέσο όρο της χώρας. Αποτελέσματα: Με βάση το πολυκριτηριακό μοντέλο Περιφερειακής Κατανομής Πόρων Νοσοκομειακής Περίθαλψης προκύπτει ότι οι δημόσιες νοσοκομειακές μονάδες της Περιφέρειας Αττικής –σε συνάρτηση πάντα και με την εκφρασμένη ζήτηση αλλά και το επιδημιολογικό προφίλ του πληθυσμού- υποχρηματοδοτούνται και υπολείπονται σημαντικά από τη βέλτιστη κατανομή, έλλειμμα το οποίο σε χρηματικούς όρους προσεγγίζει τα 0,5 δις ευρώ ετησίως. Αν μάλιστα ήταν τεχνικά εφικτό στο υπόδειγμα να υπολογιστεί αντί του πληθυσμού της Περιφέρειας Αττικής ο πραγματικός πληθυσμός που εξυπηρετείται από τα νοσοκομεία της περιφέρειας, τότε είναι σίγουρο πως το «έλλειμμα» αυτό -και κατ’ επέκταση η πραγματική απόκλιση χρηματοδότησης- θα ήταν πολύ μεγαλύτερο. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό εύρημα καθώς μέχρι σήμερα υπάρχει ευρέως διαδεδομένη η αντίληψη της υπερσυγκέντρωσης διαθέσιμων πόρων στην πρωτεύουσα σε σχέση με τις υπόλοιπες περιφέρειες. Αντίθετα, η πλειοψηφία των περιφερειών της χώρας, και ιδιαίτερα οι Περιφέρειες Κρήτης και Ηπείρου, που μάλιστα εξυπηρετούν σχεδόν αποκλειστικά τον πληθυσμό ευθύνης τους, φαίνεται να υπερχρηματοδοτούνται ετησίως με €123 εκ. και €100 εκ. αντίστοιχα. Από την ανάλυση των στοιχείων προκύπτει επίσης ότι οι περιφερειακές ανισότητες αφορούν τόσο την κατανομή του απασχολούμενου προσωπικού (κατά βάση ιατρικού και νοσηλευτικού) όσο και την κατανομή του εξοπλισμού βιοϊατρικής τεχνολογίας. Σε συνδυασμό με τα παραπάνω, ένα επίσης σημαντικό στοιχείο που εξάγεται από την παρούσα έρευνα είναι οι σημαντικές αποκλίσεις που παρατηρούνται στους δείκτες λειτουργικής και οικονομικής αποδοτικότητας μεταξύ των νοσοκομειακών μονάδων. Οι αποκλίσεις αυτές, σταθμισμένες μάλιστα με το μέγεθος του νοσοκομείου, είναι τόσο σημαντικές που φαίνεται επιτακτική η ανάγκη του ελληνικού υγειονομικού συστήματος να προχωρήσει άμεσα σε ενέργειες, αφενός, βέλτιστης ανακατανομής των διαθέσιμων –μη αξιοποιήσιμων– πόρων και, αφετέρου, συστηματικού ελέγχου και παρακολούθησης της δραστηριότητας των μονάδων υγείας. Επισημαίνεται τέλος πως από τη σχετική ανάλυση των στοιχείων, στη χώρα μας διαπιστώνεται πως όσο μεγαλύτερο από πλευράς δυναμικότητας κλινών είναι ένα νοσοκομείο τόσο καλύτερη εικόνα από πλευράς δεικτών νοσηλευτικής δραστηριότητας (πληρότητα, μέση διάρκεια νοσηλείας κ.λπ.) και οικονομικής αποδοτικότητας (κόστος ανά νοσηλευθέντα, ημερήσιο κόστος νοσηλείας κ.λπ.) παρουσιάζει. Συμπεράσματα - Προτάσεις: Η σύγχρονη πολιτική υγείας πρέπει να στοχεύει σε συντονισμένες προσπάθειες και διατομεακές δράσεις που θα περιλαμβάνουν τον αναπροσανατολισμό της νοσοκομειακής περίθαλψης, την ανάπτυξη της πρωτοβάθμιας φροντίδας και της δημόσιας υγείας, την έμφαση στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη και τη μείωση των υγειονομικών ανισοτήτων. Υπό το πρίσμα αυτό, με βάση τα ευρήματα και τα συμπεράσματα της παρούσα διατριβής, στο πλαίσιο εξορθολογισμού των δαπανών στις υπηρεσίες υγείας αλλά και της εξασφάλισης της βιωσιμότητας του ΕΣΥ, η Πολιτεία θα πρέπει να αναλάβει πρωτοβουλίες που μεταξύ άλλων θα στοχεύουν: Στην ενίσχυση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας με στόχο την αποσυμφόρηση των νοσοκομειακών μονάδων για χαμηλής βαρύτητας περιστατικά. Στη συγχώνευση νοσοκομείων ή/και τη μείωση των νοσοκομειακών κλινών, με σκοπό τη βέλτιστη χρήση των πόρων. Στην αλλαγή χρήσης μη αποδοτικών νοσοκομειακών μονάδων σε συνδυασμό με την ανάπτυξη νέων εξειδικευμένων δομών υπηρεσιών υγείας (π.χ. ξενώνες τελικού σταδίου, μονάδες βραχείας νοσηλείας, υπηρεσίες κατ’ οίκον φροντίδας, κέντρα αποκατάστασης κ.λπ.). Στη βελτίωση της κατανομής του προσωπικού, και ιδιαίτερα του νοσηλευτικού, μεταξύ των νοσοκομείων της χώρας. Στην υλοποίηση ενεργειών βελτίωσης της οργάνωσης και απόδοσης των μονάδων υγείας (π.χ. ορισμός διοικητών με επαγγελματικά και επιστημονικά κριτήρια, εφαρμογή του μοντέλου των κλειστών νοσηλίων (DRG’s), διαχείριση σε κεντρικό επίπεδο των διαδικασιών προμηθειών κ.λπ.).
Abstract:
Introduction: Maintaining a high level of health and prosperity of a country\'s population requires a viable and efficient health and welfare system. Health systems in almost all developed countries have to respond to a number of key factors such as rising healthcare costs, the increasing needs and expectations of citizens, aging, immigration etc. In our country, the current socioeconomic situation (Memorandum, cost containment, recession, etc.) makes the necessity of an efficient and sustainable public health system that meets the needs of citizens and ensures quality and comprehensive services more urgent. The purpose of this thesis is to explore and identify the inequalities and divergences in the distribution and the profitability of the resources of the NHS in hospital care, through the correlation between the demand for health care services and the offered resources (manpower, biomedical technology, building infrastructure, etc.). The emergence of these inequalities can be a useful tool that the state can use in an attempt to approximate the optimal allocation based on the epidemiological profile and the current needs of the country’s population. In this context, the present thesis is called to answer the following research questions: 1. Is the existing allocation of resources in hospital care leading to regional inequalities in the provision of health care services, and to what extent? 2. What is the optimum allocation of hospital care resources in the National Health System (NHS)? 3. Is the current allocation of resources efficient and, if not, in what hospital units can underutilized resources be identified in order to have an optimal redistribution? Methodological Framework: The NHS’ public hospitals was the basic test unit of this thesis. The activity of all hospitals in the 13 regions of the country was investigated (123 hospitals), excluding the psychiatric hospitals that were not included in this study due to their particularities, as well as the military hospitals and Aretaeio Hospital due to lack of evidence. The data collected include: a) infrastructure data (existing beds, staff, clinics, scanners, dialysis units per hospital) b) nursing activity data (inpatients, days of hospitalization, surgeries, ER visitors, Outpatients Department) and c) cost of hospital activity data (drugs, medical supplies, reagents). The methodology of this study is based on: a) the calculation of the optimal allocation of health care units in the NHS through the utilization of a multicriteria model of Regional Resource Allocation in Hospital Care based on the criteria: demand and utilization of health care services by age group and sex\population health status/coverage of health care services b) the assessment of nursing activity in the NHS hospitals, through operational and financial performance indicators. It is indicated that the evaluation of hospital efficiency was approached in two ways: i) benchmarking of similar hospitals after their classification into four categories based on the number of existing beds (and hence staff, since there is a link between them under the relevant legislation) b) assessment of the available resources used by each individual hospital with the use of widespread indicators based on international bibliography and their comparison with either an acceptable -empirically- value (where possible) or with the country’s average. Results: Based on the multicriteria model of Regional Resource Allocation in Hospital Care it becomes evident that the public hospitals in the Region of Attica -always in relation to the expressed demand and the epidemiological profile of the population- are underfunded and are substantially below the optimal allocation, and this deficit in monetary terms is estimated in 0.5 billion EUR annually. Indeed, if it was technically feasible to calculate the actual population treated by the hospitals in the Region of Attica instead of the population that lives in the region, then it is certain that this "deficit", and consequently the actual deviation in funding, would be even greater. This is an especially important finding because until today there is a widespread perception that in the capital there is an over-concentration of available resources compared to the other regions. On the other hand, the majority of the country’s regions, and especially the Regions of Crete and Epirus which indeed treat almost exclusively the population living in the area, seem to be over-funded annually by 123 mil. € and 100 mil. € respectively. Analysis of the data also shows that regional inequalities regard both the distribution of employees (mainly medical and nursing), and the distribution of biomedical technology equipment. In conjunction with the above, an important fact that is extracted from this study is the significant divergences in the operational and financial performance indicators between hospitals. These divergences, even by taking account the size of the hospital, are so important and it is imperative that the Greek health system should take immediate action for the optimal reallocation of available, underutilized, resources and for the systematic control and monitoring of the hospitals activity. Finally it should be noted that after analyzing 123 hospitals of the National Health System it has become evident that the hospitals with greater bed capacity have better indicators of nursing activity (occupancy, average length of stay, etc.) and economic efficiency (cost per inpatient, daily cost of hospitalization, etc.). Conclusion - Suggestions: Modern health policies should aim at coordinated efforts and intersectoral action, which include: reorientation of hospital care, development of primary care and public health, emphasis on primary and secondary prevention and reduction of health inequalities. In this context, based on the findings and conclusions of this thesis, in order to rationalize the cost of health care services and ensure the sustainability of the NHS, the State should take initiatives that among others will aim at: Enhancing of primary health care in order to decongest the hospitals of low severity incidents. Merging of hospitals and/or reduction of hospital beds, for the optimal use of resources. Changing the use of inefficient hospitals in conjunction with the development of new, specialized health care structures (e.g. hospices, one day clinics, home care services, rehabilitation centers, etc.) Improving of staff allocation, and especially the nursing staff, among the country’s hospitals. Implementing actions in order to improve the organization and performance of hospitals (e.g. appointment of hospital administrators with professional and scientific criteria, implementation of the Diagnosis Related Group model (DRG), central management of procurement procedures, etc.).
Περιγραφή:
Διατριβή (διδακτορική) - Πάντειο Πανεπιστήμιο. Τμήμα Οικονομικής και Περιφερειακής Ανάπτυξης, 2015
